赵光宇医生的科普号

患者：长期头疼,失眠,两年前一次昏蕨 化验：右侧颞部大脑中动脉走行区偏前外方可见迂曲血管，并见辐射状流空血管影；脑实质内未见明显异常信号灶，脑室系统无改变，脑池、脑沟无异常，中线结构居中。肯请大夫指导如何治疗山东省立医院神经外科赵光宇：脑血管畸形（AVM）是先天性的脑血管疾病，由于脑内动脉与静脉直接沟通造成动静脉短路，可引起颅内出血，正常脑组织缺血发作（TIA），或者癫痫等症状。是一种常见脑血管疾病。 你已经做过磁共振检查初步诊断为脑血管畸形，进一步检查可以行全脑血管造影（DSA）明确供血动脉和引流静脉以及和重要神经结构之间的关系。 在治疗上AVM可以进行栓塞治疗和开颅手术治疗，还可以行r-刀治疗，这三种治疗办法要根据脑血管造影后做出决定。栓塞治疗创伤很小，手术时间短术后恢复快的优点，缺点是费用较高;开颅手术可以一次性的根治，但是手术创伤大，危险性极高，术后并发症较多。r-刀优点是无需手术，但是见效慢，周期长，多用于其他治疗后的辅助手段。根据您说的情况，先做脑血管造影，再做决定。

1.颈内动脉和椎动脉在脑底部形成willis环2.进入颅腔的动脉形成及其弯曲，是脑动脉无搏动的主要原因3.脑动脉壁很薄，类似颅外同等大小的静脉4.分为皮质支和中央支，二者互成体系，互不吻合5.皮质动脉在软膜内形成丰富的吻合，在脑表面形成血液平衡池，但由此发出的动脉多为终动脉6.动脉与静脉不伴行7.静脉与静脉窦无瓣膜8.毛细血管在不同脑区疏密不一，与脑功能相关9.脑毛细血管与神经元间隔有血脑屏障10脑血管变异甚多，尤其是脑底动脉环

患者：糖尿病2型患者，今年六月份出现脑梗塞中风，前两天出现神志不清、语无伦次、答非所问现象？（同时是糖尿病2型患者）。 六月份的中风恢复的比较理想，手持拐杖能行走十几二十分钟。 应该怎样治疗，采取什么措施呢？山东省立医院神经外科赵光宇：脑梗塞是一种常见的脑血管病，多是由高血压、糖尿病、高脂血症等疾病引起动脉硬化，造成血管狭窄，栓塞，或者栓子脱落，这种病会反复发作的，平时应该积极治疗原发病，同时降压、降脂、抗血小板治疗。有条件可以做脑血管造影，将狭窄的血管植入支架，预防进一步脑梗塞。

患者：我公公11.12日因车祸颅内出血,手术后,人至今还昏迷不醒,经常发热,我想问问,我们现在可以给他吃些什么汤料,又不能给他吃些什么？山东省立医院神经外科赵光宇：你的亲属外伤半月，已经做过手术，现在已经半月，通过你的描述，有下面几点要注意：患者高龄，昏迷，发热，这都是影响预后的关键因素，提几点建议供参考。1.应尽早给予鼻饲，只要是流质饮食都可以给，保证饮食的总热量，以及液体量，牛奶，粥，豆浆，果汁，鸡蛋羹，菜汤一样都不能少，同时每餐之间还要加用水，白天每隔两小时喂一次，夜里每隔四小时喂一次，每次200-300ml，但是注意病人是否有急性胃出血的情况，可咨询您的医生，同时还要注意病人是否能够消化，但是我还是主张给予的量尽量多一些，可以积极一些。2.发热是什么原因，提问具体多少，是中枢性还是肺部感染，泌尿系统感染，还是颅内感染，给予雾化吸入，膀胱冲洗，还可以进行腰穿放出脑脊液。3.饮食种类尽量多，可以补充各种蛋白质，糖，及维生素及矿物质，您的医生应该已经做过治疗，具体可以咨询你的医生。如果又进一步变化，可以直接给我联系。

患者：我妈妈53岁，因蛛网膜下腔出血出血，于2006年11月在武汉省人民医院做了脑动脉瘤夹闭手术，现在有偏瘫的后遗症和癫痫病， 化验、出血面积较大，脑中有疤痕，夹闭有两个动脉瘤 做完手术后第二天左边就不能动了，住了48天院，出院后还不能坐立 怎样使偏瘫的左边不痛，有没有康复的希望，怎样努力？左边是否会功能性废用？山东省立医院神经外科赵光宇：你好，看了你的咨询，你妈妈两年前因动脉瘤手术夹闭，为多发性动脉瘤，现在已经两年了，留有偏瘫和偏身感觉障碍和癫痫等后遗症，这可能是当时出血量较大，手术时脑组织膨胀明显，颅内压过高所致，现在应复查头CT，看看是否有脑积水，如果有，可考虑进行脑室腹腔分流手术，或许对你母亲的病情有帮助，另外要控制血压，同时应服用抗癫痫药物，避免独自接触电、水、登高等危险地方。另外可以加强功能锻炼，但是由于术后时间过长，效果可能不是很理想，谢谢你的咨询，如果有什么问题可以继续交流。患者：谢谢,我妈妈现在主要是左边非常痛,也很重,偏瘫的那边喜欢僵直和勾了,不知道怎样缓解,另外,有没有好的药物可以对她这样的病有好处呢?山东省立医院神经外科赵光宇：你好，你妈妈现在手术后两年了，偏身感觉障碍和偏瘫强直性，是脑功能受损的表现，现在恢复会比较困难了，但还是要加强功能锻炼，尤其是手指的强直，让她手指处于过伸（现在很困难）至于偏身痛是比较难恢复的，可以到当地镇痛麻醉科去咨询是否有好的办法和药物。

噻氯匹定是一种新型的特异的抗血小板药物,其作用机制与阿司匹林不同,优于阿司匹林〔1,2〕,它是一种非环氧化酶抑制剂。对低浓度与高浓度磷酸腺苷(ＡＤＰ)诱导的血小板聚集有很强的抑制作用。除可抑制ＡＤＰ诱导的第二相聚集外,也能完全抑制第一相聚集,另外对低剂量花生四烯酸、血栓烷Ａ2类似物、胶原、凝血酶与血小板活化因子(ＰＡＦ)等诱导的血小板聚集也有抑制作用。能使出血时间延长3～5倍。并降低血小板粘附与释放反应。本研究显示,单用ＡＳＡ对ＡＡ诱导的聚集、单用ＴＩＣ对ＡＤＰ诱导的聚集均有明显的特异性抑制,与两者的不同抗聚机制有关。ＡＳＡ主要抑制血小板环氧化酶,抑制ＡＡ代谢生成血栓素Ａ2(ＴＸＡ2)。ＴＸＡ2是血小板激活的强刺激剂,可放大许多其他诱导剂的反应,ＣＯＬ和ＥＰＮ均不同程度依赖ＴＸＡ2途径诱导聚集。ＴＩＣ主要阻断ＡＤＰ介导的血小板激活过程,ＡＤＰ是血小板激活的大部分途径早期步骤中广泛参与的成分。本研究显示当ＡＳＡ与ＴＩＣ合用时,同时显示了对ＡＡ、ＡＤＰ的特异性抑制,起到了相加作用。而Ａ50与Ｔ125合用时,其对ＡＤＰ和ＡＡ的抑制分别比Ａ100和Ｔ250强,表明两者为相加并有协同作用。Ｂｏｓｓａｖｙ用血小板聚集来评估显示ＡＳＡ与ＴＩＣ合用对ＣＯＬ诱导聚集的抑制超过了每种单独治疗的总合,具有协同作用[7]。体内真正血栓形成时血小板很可能暴露于多种激动剂中,因此联合应用机制不同的抗血小板药物有合理性。此外,ＡＳＡ起效较快,普通片剂服用1ｈ后即有明显的血小板抑制[8];而ＴＩＣ多次用药后24～48ｈ才可有明显的血小板抑制,约3ｄ到1周达高峰[9];当ＡＳＡ与ＴＩＣ合用时,从时间上也起到了互补的作用。在冠状动脉支架放置后的3ｄ之内已见到对血栓性支架阻塞的有益作用[7],这种需求在缺血性脑血管病,尤其是ＴＩＡ的二级预防中同样存在。大约有1%～2%患者服用ＴＩＣ后有严重的中性粒细胞减少症,绝大部分发生在开始的2～3个月内,一般在撤药后消失,但停药后不总是可逆的,使医生对ＴＩＣ的使用有所顾虑。但也有报道认为定期血常规、肝功能监测下ＡＳＡ与ＴＩＣ合用还是比较安全的[9]。本文在去除早期出现中性粒细胞减少患者后,各组服药半年以上并未出现迟发的中性粒细胞减少。因此我们建议在开始时每周查1～2次血常规,根据情况延长间隔并至少随诊3个月。对服ＴＩＣ患者的监测应类似于抗凝一样重视。ＡＳＡ有效、经济,但大剂量时的胃肠道反应也影响了服药的依从性。本文显示ＡＳＡ与ＴＩＣ均用小剂量,可减少各自加量的不良反应,又增强了两者的抗血小板作用。由于患者的经济承受能力也影响治疗的依从性,按照我国的国情并根据病情,对需加强抗聚治疗的患者,在定期血像监测下,在适当长的时期内,可考虑用ＡＳＡ50ｍｇｄ-1与ＴＩＣ125ｍｇｄ-1的联合治疗,有较好的价/效比并相对安全,不失为ＩＣＶＤ二级预防的一种选择。待患者病情稳定、合用一段时间后根据情况可考虑改为单用ＡＳＡ的治疗。目前研究认为,肠溶阿司匹林可使脑血管病的发病率降低15%,可使男性脑卒中发生率和病死率减少48%。故肠溶阿司匹林治疗血液流变的紊乱是行之有效的药物[1]。抵克立得是一种新的广谱抗血小板聚集药,它能抑制ＡＤＰ、胶原、凝血酶、花生四烯酸以及前列腺素内过氧化物等多种诱导剂引起的血小板聚集,能抑制外源和内源性ＡＤＰ诱导的血小板聚集反应。在临床的使用中,它降低血粘度的速度明显优于肠溶阿司匹林,而且对消化道出血的副作用明显较肠溶阿司匹林少。在1例胃溃疡患者的近3个月使用中未发现消化道出血的迹象,在1例原使用过肠溶阿司匹林引起消化道出血的患者的使用过程中亦未发现再血迹象。我们随访观察了1年,使用抵克立得组,一年内没有1例脑血管病复发。单独使用肠溶阿司匹林组,1年内有5例脑血管病复发。由于抵克立得的价格因素还难以作为一线用药,但对老年病人阿司匹林不能耐受者,可改用抵克立得。抗血小板药物分为：①环氧化酶抑制剂：阿司匹林、布洛芬、吲哚布芬、硫吡酮、三氟柳；②磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁；③血小板钙通道抑制剂：舒洛地尔；④血栓烷合成酶抑制剂：ｐｉｃｏｔａｍｉｄｅ；⑤ＡＤＰ受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷。目前使用较多的是阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷。氯吡格雷是噻氯匹定的乙酸衍生物，二者都是非竞争性ＡＤＰ抑制剂，可以不可逆地结合血小板表面的ＡＤＰ受体，而ＡＤＰ的结合是血小板膜糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ活化不可缺少的过程，因而起到抗血小板的作用。由于结构上的改变，氯吡格雷比噻氯匹定的抗血小板活性高６倍。最近一项荟萃分析表明，在对１３，８２７ 例病人的观察中发现，与噻氯匹定相比，氯吡格雷可以使缺血事件的发生率下降（ＯＲ＝０．７３），死亡率下降（ＯＲ＝０．５７），安全性却大大提高（噻氯匹定引起粒细胞及血小板减少的几率是２％～３％，而氯吡格雷却只有０．１％～０．２６ ％）。

什么是蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言。什么原因引起蛛网膜下腔出血凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。蛛网膜下腔出血有什么症状各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。（一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。（二）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷。本文系赵光宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。